北京马应龙长青肛肠医院

肛管癌的手术治疗

时间:2011-09-15 15:28来源:北京马应龙长青肛肠医院 作者:admin点击:>

 

  肛管癌的手术治疗

  (1)经腹会阴联合切除术(Miles术):1974年以前,一般认为肛管癌的应选治疗方式是经腹会阴联合肛管、直肠切除术(Miles术),并认为手术是惟一较有效的方法。由于肛管癌局部侵袭以及3个方向的淋巴转移,所以手术范围比直肠癌更甚,要求会阴切除应包括肛门周围广泛的皮肤(不少于3cm)、肛门内外括约肌、坐骨直肠窝的脂肪组织、肛提肌以及盆底腹膜下所有淋巴引流区域,女性患者常需切除阴道后壁。由于切除范围广泛,会阴部切口常需开放处理,难以Ⅰ期缝合。扩大的Miles术,包括扩大的腹盆腔淋巴结清扫、预防性腹股沟淋巴结清除、盆腔脏器部分或全部切除术,并未显示提高生存率和降低复发率。反之,增加了手术并发症和死亡率。Beck汇总1960~1988年19组资料1129例经腹会阴联合切除手术治疗资料,术后5年生存率约为50%,手术死亡率为5.9%,局部复发率为28%,远处复发率27%。  近年来放疗、化疗对肛管癌治疗的效果获得肯定,扩大的Miles术不再被作为应选治疗方式,特别是早期肛管癌,手术治疗作为辅助治疗施行。但T3、T4期肛管癌仍应以Miles术为主,术前或术后加以放化疗。

  (2)腹股沟淋巴结清除术:肛管癌向下方的淋巴转移先进站到达腹股沟淋巴结,转移率为8.2%~40.5%。初诊时,有1/3~1/2患者有腹股沟淋巴结肿大。肛管癌Miles术后1~2年内相当多患者出现腹股沟淋巴结转移。因此,腹股沟淋巴结清除术被视为肛管癌手术治疗不可缺少的方面。近年认识已趋一致。预防性腹股沟淋巴结清除术并不能提高5年生存率和降低复发率,Miles术后随访中发现腹股沟淋巴结转移时再行腹股沟淋巴结清除术亦可获得满意效果。所以强调肛管癌根治术后定期密切复查和随访,术后1年内每月复查1次,1~2年内每2个月复查1次,若证实有淋巴结转移,应及时作腹股沟淋巴结清除术。  若初诊时临床已发现腹股沟淋巴结肿大,但未肯定癌转移,Miles术前术后抗感染治疗是十分需要的,若抗感染治疗淋巴结消失则不必考虑即时作淋巴结清除,应予密切随诊;若抗感染治疗后淋巴结无缩小,应考虑为淋巴结转移,Miles术开始前作淋巴结活检证实淋巴结转移,也待Miles术后3~6周再行腹股沟淋巴结清除术。这种分期手术可以避免对病者一次性创伤过大,还可以减少因腹股沟切口接近结肠造口而引起腹股沟皮瓣坏死、感染的危险性。  此外,也有根据病人的具体情况,对腹股沟行预防性或姑息性放射治疗。  至于腹股沟淋巴结切除术范围可根据病情而定,一般包括腹股沟浅、深淋巴结以及髂外淋巴结,甚至清除至髂总淋巴结。在清扫过程中,常取股管处淋巴结(Cloquet淋巴结)作冰冻切片检查,以决定是否进一步作髂淋巴结清除。  由于腹股沟淋巴结清除术后常发生淋巴瘘、皮瓣坏死、下肢感染水肿、会阴部肿胀,甚至出现下肢、外生殖器象皮肿以及腹股沟恶性溃疡等严重并发症,严重影响患者的生活质量,所以对腹股沟淋巴清除术的选择、施行的时机以及清除范围都应有周详的考虑。

  (3)局部切除术:局部切除术可以是根治性的,也可以是姑息性的。根治性局部切除是用于原发瘤≤2cm,位置表浅未向深部侵袭、无任何转移迹象、病理证实细胞分化良好的Ⅰ期鳞状细胞癌,切除范围至少应切除边缘外2.5cm的皮肤和部分肌肉,保留括约肌功能。这种局部切除可获得治愈性效果,据1964~1985年七项资料汇总138例T1患者局部切除5年生存率71%,局部复发28%,远处复发28%。姑息性局部切除是用于全身情况不能耐受经腹会阴联合切除术的病人,以及放化疗后有残留病灶者,有时也用于局部复发的病人。姑息性局部切除术目的以切除肉眼所见的病灶为主,术后常需加用放化疗。

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